COMUNE DI CAVENAGO DI BRIANZA
Provincia di Monza e Brianza

Spett. le Amministrazione Comunale 
Piazza Libertà 18, 
20873 Cavenago di Brianza (MB)

RICHIESTA UTILIZZO LOCALE COMUNALE
La sottoscritta/il sottoscritto	Residente a............................................
Via	N	Tel	Cell……………………
Email: 	
CHIEDE
Ai sensi della delibera di G.C. n……………, l'utilizzo gratuito della sala polifunzionale 
Gino Bartali situata in Via San Giulio, Cavenago di Brianza (MB), 
Il giorno	dalle ore____alle ore___per la
discussione della tesi di laurea.
- A tal fine dichiara di avere preso visione del locale e di aver sottoscritto le "Norme d'uso per utilizzo locale comunale", qui allegate e formanti parte integrante e sostanziale;
E SI IMPEGNA A:
•	assicurare la presenza contemporanea nella sala di un massimo di n. 20 persone;
•	assicurarsi che tutti gli utenti rispettino rigorosamente le direttive legate all’emergenza COVID, ovvero, al momento di accedere alla sala, indossino ognuno la propria mascherina, appongano sulle proprie mani il gel disinfettante ed accedano infine alla sala solo nel caso in cui, dopo la misurazione col termometro elettronico, presentino una temperatura corporea inferiore ai 37°C;  
•	utilizzare diligentemente la sala, gli eventuali spazi annessi e le attrezzature esistenti;
•	evitare qualunque comportamento eccessivo - rituale o celebrativo - che possa arrecare danno o disturbo a cose e/o persone. In particolare, astenendosi da scoppio di petardi, mortaretti o simili, schiamazzi e intonazione di cori fuori luogo, affissione abusiva di materiali e abbandono di rifiuti di qualunque tipologia;
•	non apportare in nessun caso modifiche di alcun tipo, anche parziali, agli impianti ed ai dispositivi di sicurezza, nonché a quelli antincendio, in modo da non comprometterne l'integrità, la funzionalità e l’efficienza, esonerando comunque da ogni responsabilità il concedente;
•	osservare tutte le disposizioni che nel corso della concessione vengano impartite dall'Amministrazione anche tramite suoi delegati ai quali il concessionario deve consentire la più ampia facoltà di controllo;
•	riconsegnare i locali perfettamente sgombri da oggetti ed attrezzature non pertinenti;
•	risarcire eventuali danni causati volontariamente, per negligenza o per incuria, sia dai propri addetti che dagli utenti.

Data,                                                                         FIRMA
Informativa ai sensi dell'art. 13 - Decreto Legislativo 196/2003 " Codice in materia di protezione dei dati personali".
I dati personali forniti attraverso la compilazione del presente modulo, saranno utilizzati esclusivamente per lo svolgimento dell'attività istituzionale. La comunicazione e la diffusione ad Enti Pubblici non economici è ammessa solamente se risulta necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. I dati saranno trattati con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la nservatezza. Titolare dei dati è ad ogni effetto di legge H Comune di Cavenago di Brianza – Piazza Libertà 18 - 

COMUNE DI CAVENAGO DI BRIANZA
Provincia di Monza e Brianza

Spett. le Amministrazione Comunale 
Piazza Libertà 18, 
20873 Cavenago di Brianza (MB)

NORME D’USO
PER L’UTILIZZO LOCALE COMUNALE

L’uso del/i locale/i deve essere pertinente all’autorizzazione concessa dall’Amministrazione Comunale ed improntato al massimo rispetto.

L’utilizzatore si impegna:

-	a provvedere al riordino e alla pulizia dei locali al termine del periodo di utilizzo;
-	a rispettare gli orari previsti dall’autorizzazione;
-	a lasciare il locale a disposizione dell’Amministrazione Comunale per l’utilizzo in caso di pubblica utilità;

Per quanto attiene la gestione della sicurezza l’utilizzatore si impegna altresì:

-	a contenere rigorosamente l’affluenza del pubblico nel locale entro i limiti di capienza prefissati:
-	a rispondere di eventuali danni alla struttura, agli arredi, agli impianti etc. occorsi in occasione ed a causa dell’utilizzo dell’immobile oggetto della concessione e per atti di negligenza, imprudenza o imperizia o per l’inosservanza in genere delle norme del presente documento;
-	a ritenere sollevata ed indenne l’Amministrazione Comunale da ogni e qualsiasi responsabilità per danni che dovessero derivare a persone e/o cose in conseguenza dell’utilizzo degli spazi oggetto della concessione, ivi compresi l’eventuale spazio esterno e gli accessi.

Utilizzo del locale
Il locale viene concesso nelle condizioni di funzionalità in cui normalmente si trova.
Il locale deve essere usato dal concessionario in modo corretto e scrupoloso onde evitare ogni
possibile danno all'immobile, agli impianti, agli arredi e alle attrezzature.

Devono essere inoltre rispettate le seguenti norme gestionali ai fini della sicurezza e agibilità del locale:

-	tutte le porte di emergenza devono potersi agevolmente aprire durante l'uso del locale;
 le vie di uscita devono essere tenute costantemente sgombre da qualsiasi materiale;
-	lungo le vie di esodo non devono essere depositati materiali facilmente infiammabili; & è fatto divieto di detenere liquidi infiammabili; & è fatto divieto di fumare;
-	è fatto divieto di usare fiamme libere, fornelli o stufe a gas, stufe elettriche con resistenza in vista;
-	va evitato il sovraccarico delle linee elettriche, controllando con accuratezza l'accensione delle luci;
-	è fatto divieto di installare impianti fìssi;
-	ogni qualvolta si renda opportuno l'uso di arredi e impianti diversi da quelli di corredo, i concessionari provvederanno in proprio, previa autorizzazione del competente servizio comunale ai fini dell'accertamento della rispondenza alle normative vigenti.

Cavenago di Brianza___________________

PER PRESA VISIONE E ACCETTAZIONE

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