AL COMUNE DI CAVENAGO DI BRIANZA
SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA
UFFICIO CULTURA

OGGETTO: RICHIESTA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTO STRAORDINARIO ALLE ASSOCIAZIONI, ENTI PUBBLICI E PRIVATI.

al Comune di Cavenago di Brianza
Data ________
Il sottoscritto ____________________________ nato a ______________________ il ___________
Residente a _______________________ 
Tel. _________________ E-mail:____________________________________________
Codice Fiscale ___________________ in qualità di_____________________ 
dell’Associazione __________________________________

dichiara di essere a conoscenza del Regolamento Comunale, che si impegna ad utilizzare il contributo eventualmente concesso solo per l’iniziativa/manifestazione per la quale richiede contributo straordinario e che negli anni precedenti non ha mai ricevuto contributo a sostegno di iniziativa/manifestazione avente finalità analoga a quelle cui si riferisce la presente iniziativa/manifestazione.
Per questo

CHIEDE
 La concessione di un contributo straordinario a sostegno della iniziativa/manifestazione denominata_______________________ che si svolgerà il _____________ 
Presso __________________________________________________________________
 La concessione dei seguenti spazi comunali in uso gratuito per l’orario indicato
SPAZIO RICHIESTO	ORARIO DI UTILIZZO	NOTE	

A sostegno della richiesta si allega la seguente documentazione:…
•	programma dettagliato dell’iniziativa/manifestazione;
•	preventivo finanziario con specificate analiticamente le spese da sostenere e le relative entrate(comprese le eventuali sponsorizzazioni previste).

Firma del Presidente 
o del Responsabile dell’Associazione

____________________________

I dati di ogni categoria firmati saranno trattati dal comune di Cavenago di Brianza ai sensi del Regolamento UE 679/2016, in particolare art. 13 e 14, per le finalità istituzionali e per le finalità connesse alla fruizione del servizio. 
L’informativa completa è disponibile presso l’ufficio Servizi Sociali e sul sito internet www.comune.cavenagobrianza.mb.it alla sezione ‘’privacy’’

DICHIARAZIONE DI ASSOGGETTABILITA' ALLA RITENUTA D'ACCONTO DEL 4% IRPEF/IRES SUI CONTRIBUTI CONCESSI DAL COMUNE DI CAVENAGO DI BRIANZA AI SENSI DEL COMMA 2 ART. 28 D.P.R. N. 600/'73
(Esente da imposta di bollo ai sensi dell'articolo 37 D.P.R. n. 445/'00)

Al Comune di Cavenago di Brianza

Il/La sottoscritto/a	nato/a a	……………
Provincia	 il	e residente a	Provincia……………………………………….
in Via/Piazza	n°	Cap..............
Codice Fiscale	Telefono	……………
Cellulare	 E-mail	…………….
per se stesso o in qualità di legale rappresentante della ditta, società, ente, organizzazione, 
ecc. (indicare denominazione o ragione sociale) 	
con sede in	Provincia	in Via/Piazza……………………………………………………
n°	Cap.	Codice Fiscale 	Partita Iva………………………………………………….
Telefono	E-mail	fax	…………….
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell'art. 76 del 
D.P.R. n. 445/2000, e che il Comune di Cavenago di Brianza si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulle dichiarazioni rese,

DICHIARA

sotto la propria responsabilità che, ai fini dell'applicazione della ritenuta di acconto del 4% prevista dal secondo comma dell'art. 28 del D.P.R. n. 600/1973, il contributo di Euro……………di cui alla Determinazione Dirigenziale n°…… del…………..............., oggetto della richiesta a cui viene allegata la presente dichiarazione, è da considerarsi come segue (barrare la casella corrispondente):

□	soggetto a ritenuta

□	non soggetto a ritenuta in quanto:

□ il soggetto beneficiario del contributo non esercita, neppure in modo occasionale, attività configurabili nell'esercizio di impresa ai sensi del comma 2 art. 28 del D.P.R. n. 600/1973 e dell' art. 51 del D.P.R. n. 597/73;
□ il contributo è destinato all'acquisto o al riammodernamento dei beni strumentali   (conto capitale) ai sensi del comma 2 art. 28 del D.P.R. n. 600/1973;
	□	il soggetto beneficiario del contributo è un'organizzazione non lucrativa di utilità sociale — ONLUS ai sensi del comma 1 art. 16 D.Lgs. n. 460/1997;
	□	il soggetto beneficiario del contributo è un'organizzazione di volontariato di cui alla L. n. 266/1991 iscritta nei registri istituiti dalle Regioni ai sensi del combinato disposto dal comma 8 art. 10 e dal comma 1 art. 16 del D.Lgs. n. 460/1997;
□ il soggetto beneficiario del contributo è un'Associazione o un Ente operante in campo musicale ai sensi del combinato disposto dal comma 2 art. 2 della Legge n. 54/1980 e dalla Legge n. 800/1967;
□ il soggetto beneficiario del contributo è una cooperativa sociale di cui alla Legge n. 381/1991 ai sensi del combinato disposto dal comma 8 art. 10 e dal comma 1 art. 16 del D.Lgs. n. 460/1997;
	□ il soggetto beneficiario del contributo è un'IPAB ed il contributo corrisposto è destinato all'esercizio di attività assistenziali e sanitarie;
	□ il soggetto beneficiario del contributo è un ente pubblico ed il contributo corrisposto è destinato al perseguimento dei fini istituzionali (Risoluzione del Ministero delle Finanze del 25/08/1989 prot. 606); 
 □ altri motivi di esenzione (specificare il titolo ed il riferimento normativo)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Riduzione dei costi degli apparati amministrativi (comma 2, art. 6, D.l. n. 78/'10)

Il/la sottoscritto/a dichiara, altresì, sotto la propria responsabilità, che (barrare la casella corrispondente):
□ l 'ente beneficiario del contributo non è soggetto alle disposizioni di cui al comma 2, art. 6, del D.l. n. 78/'10, convertito, con modificazioni, in L. n. 122/'10 (regioni, enti locali, organismi statali, onlus, camere di commercio, associazioni di promozione sociale, università, enti e fondazioni di ricerca e organismi equiparati, enti del SSN, società	);
□ nell'ente beneficiario del contributo la partecipazione agli organi collegiali (incluso l'Organo di Revisione), anche di amministrazione nonché la titolarità degli organi è onorifica, salvo quanto disposto al comma 2, art. 6 del D.l. n. 78/'10, convertito, con modificazioni, in L. n. 122/'10;
□ nell'ente beneficiario del contributo la partecipazione agli organi collegiali (incluso l'Organo di revisione), anche di amministrazione, prevede gettoni di presenza superanti l'importo di 30 euro a seduta giornaliera secondo quanto stabilito al coma 2, art. 6 del D.l. n. 78/'10, convertito, con modificazioni, in L. n. 122/'10.

(Gli organi di revisione, secondo il parere n. 674/2011 della Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia, in quanto Organi collegiali sono ugualmente sottoposti al rispetto nella norma di cui al comma 2, art. 6, Dl.l. n. 78/'10).

Modalità di pagamento (barrare quella prescelta): 

□ BONIFICO BANCARIO
    c/c. n°	Intestato a	Agenzia	
    ABI	CAB	CIN	IBAN	
□	BANCO POSTA
    c/c. n°	Intestato a	 ABI	CAB	
    IBAN 	
□	ASSEGNO CIRCOLARE NON TRASFERIBILE
□ QUIETANZA DIRETTA (Solo per importi inferiori a 1.000 Euro, come da comma 4 ter, art. 2, del 
    Dl n. 138/2011, convertito, in legge n. 148/2011) In caso di quietanza da parte di persona fisica        allegare statuto e delibera di autorizzazione
□	CARTA DI PAGAMENTO PREPAGATA	
Specificare Codice Iban	…………………………………………………………………………
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre che provvederà a comunicare tempestivamente eventuali variazioni che dovessero intervenire a modificare la presente dichiarazione, ivi comprese, in particolare, quelle previste dall'art. 111-bis del D.P.R. n. 917/1986 (in riferimento alla perdita della qualifica di ente non commerciale).

ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA'

Segue informativa ex art. 13 D.Lgs. n. 196/2003.

Data………………………………………..

Firma del beneficiario                                         
e Timbro dell'Associazione

…………………………………………………			   

Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003

Ai sensi dell'art. 13 del D.L.vo 196/2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare, secondo i principi di liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza, Vi informiamo di quanto segue:
•	I dati da Voi forniti verranno trattati per il corretto inquadramento fiscale del contributo a Voi corrisposto dal Comune di Cavenago di Brianza;
•	Il trattamento sarà effettuato con modalità informatiche;
•	Il conferimento dei dati è obbligatorio per il riconoscimento e l'erogazione del contributo di cui sopra e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare l'errata applicazione della normativa fiscale;
•	Il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Cavenago di Brianza;
•	Il Responsabile del trattamento è la sig.ra Barbara Limonta;
In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell'art. 7 del D.L.vo 196/2003 che si trascrive integralmente.

Decreto Legislativo n.196/2003, Art. 7 –
Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti

       1.  L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2.    L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
	a)	dell'origine dei dati personali,
	b)	delle finalità e modalità del trattamento;
	c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
	d)	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
	e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3.   L'interessato ha diritto di ottenere:
a)  l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4.	L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
	a)	per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta
	b)	al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Per presa visione.

Data………………………………………………………

Firma del Legale rappresentante

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