AL COMUNE DI CAVENAGO DI BRIANZA
SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA
UFFICIO SERVIZI SOCIALI

OGGETTO: RINUNCIA ALLA PRESENTAZIONE DELL’ATTESTAZIONE ISEE PER IL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE
Il/la  sottoscritt_  ___________________________________________ nat_a______________________
 il____________________ C.F. ________________________________________________________
Residente in____________________Via/Piazza__________________________________n. _______
Documento di identità n________________________ rilasciato da_____________________________
In data_______________________ Tel. _________________________________________________
Indirizzo e-mail_____________________________________________________________________
DICHIARO
Come previsto dalle deliberazione del CC n. 10 del 15/03/2010, l’intenzione di non presentare la certificazione ISEE e pertanto di assumermi l’onere del pagamento della tariffa massima prevista dalla deliberazione della GC n. 60 del 16/07/2015 per il Servizio di Assistenza Domiciliare da attivare per:
1	me stesso;
2	il mio familiare ____________________________________________________________________ 
nat_a______________________ il____________________ C.F. ____________________________________
Residente in____________________Via/Piazza__________________________________n. _____________
Tel. ____________________________ Indirizzo e-mail___________________________________________

Data __________________________
In fede
____________________ 

I dati di ogni categoria firmati saranno trattati dal comune di Cavenago di Brianza ai sensi del Regolamento UE 679/2016, in particolare art. 13 e 14, per le finalità istituzionali e per le finalità connesse alla fruizione del servizio. 
L’informativa completa è disponibile presso l’ufficio Servizi Sociali e sul sito internet www.comune.cavenagobrianza.mb.it alla sezione ‘’privacy’’