RICHIESTA di SOSPENSIONE TEMPORANEA 
SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE 	

      	SPETT. LE  COMUNE DI ____________________
      UFFICIO        ____________________

Il sottoscritto
	Nome e Cognome __________________________________________________________________________
Residente a ________________________________________ CAP ____________  Provincia _________
Via ________________________________________   tel/cell ________________________________
Domicilio (se diverso dalla residenza) __________________________________________________________
CHIEDE
LA SOSPENSIONE TEMPORANEA DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE
DAL  ___________________ AL ___________________

in qualità di 

 DIRETTO INTERESSATO
 FAMILIARE          Grado di parentela ________________________

 AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO 	
 TUTORE 				
 CURATORE			 	

dati della persona per cui è richiesta la sospensione  del Servizio (se diverso dal richiedente): 

sig/sig.ra Nome e Cognome ____________________________________________________________

Residente a ________________________________________  CAP ___________  Provincia _________
Via _______________________________________________ tel   ____________________________
Domicilio (se diverso dalla residenza)_________________________________________________________

Richiesta telefonica  del   ____________________   Firma operatore  _______________________________

Data _______________                                                   Firma del richiedente  ___________________________

I dati di ogni categoria firmati saranno trattati dal comune di Cavenago di Brianza ai sensi del Regolamento UE 679/2016, in particolare art. 13 e 14, per le finalità istituzionali e per le finalità connesse alla fruizione del servizio. 
L’informativa completa è disponibile presso l’ufficio Servizi Sociali e sul sito internet www.comune.cavenagobrianza.mb.it alla sezione ‘’privacy’’