RICHIESTA di INTERRUZIONE DEFINITIVA
SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE 	

      	SPETT. LE  COMUNE DI ____________________
      UFFICIO        ____________________

Il sottoscritto
	Nome e Cognome __________________________________________________________________________
Residente a ________________________________________________  CAP ____________  Provincia _____
Via ________________________________________   tel/cell ________________________________
Domicilio (se diverso dalla residenza) __________________________________________________________
CHIEDE
L’INTERRUZIONE DEFINITIVA DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE
DAL  ______________________
in qualità di 
 DIRETTO INTERESSATO
 FAMILIARE          Grado di parentela ________________________

 AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO 		
 TUTORE 				
 CURATORE			 	

dati della persona per cui è richiesta l’interruzione del Servizio (se diverso dal richiedente): 

sig/sig.ra  Nome e Cognome ___________________________________________________________

Residente a ____________________________________  CAP ___________  Provincia ____________
Via ___________________________________________  tel. ________________________________
Domicilio (se diverso dalla residenza)_________________________________________________________

Data _______________________                              Firma del richiedente  ____________________________

I dati di ogni categoria firmati saranno trattati dal comune di Cavenago di Brianza ai sensi del Regolamento UE 679/2016, in particolare art. 13 e 14, per le finalità istituzionali e per le finalità connesse alla fruizione del servizio. 
L’informativa completa è disponibile presso l’ufficio Servizi Sociali e sul sito internet www.comune.cavenagobrianza.mb.it alla sezione ‘’privacy’’