AL COMUNE DI CAVENAGO DI BRIANZA
SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA
UFFICIO SERVIZI SOCIALI

OGGETTO: RICHIESTA DI ATTIVAZIONE SERVIZIO TELEASSISTENZA
Il/la  sottoscritt_  ___________________________________________ nat_a______________________ il____________________ C.F. ________________________________________________________
Residente in____________________Via/Piazza__________________________________n. _______
Documento di identità n________________________ rilasciato da_____________________________
In data_______________________ Tel. _________________________________________________
Indirizzo e-mail_____________________________________________________________________
CHIEDE
di poter usufruire del servizio di teleassistenza a favore di:
o	Se stesso
o	Famigliare (specificare grado di parentela) 
o	Altro

Per il/la   sig/ra 
Cognome                                     		Nome 
Nato/a il                    a			CF:                                             
Residente a                                                     in via/piazza                                        n.
Tel/cell:                                                                              
Mail:
Scala                               piano		

Attivazione del servizio a partire dal:
Data 
In fede

I dati di ogni categoria firmati saranno trattati dal comune di Cavenago di Brianza ai sensi del Regolamento UE 679/2016, in particolare art. 13 e 14, per le finalità istituzionali e per le finalità connesse alla fruizione del servizio. 
L’informativa completa è disponibile presso l’ufficio Servizi Sociali e sul sito internet www.comune.cavenagobrianza.mb.it alla sezione ‘’privacy’’