AL COMUNE DI CAVENAGO DI BRIANZA
SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA
UFFICIO SERVIZI SOCIALI

OGGETTO: ISTANZA BONUS SGATE PER DISAGIO ECONOMICO E/O FISICO PER LE FORNITURE DI ENERGIA ELETTRICA E/O  GAS NATURALE E/O ACQUA.

Il /La     Sottoscritto/a ………………………………………………..nato/a .........................................   Il …………………………
 C.F : 
 Residente in Cavenago di Brianza in   Via ………………………………………………….  n. …..
Documento di identità C.I   n. …………………………………….rilasciata da COMUNE di ………………………………………..
Il …………………………………..
Beneficiario di           RdC                  o                   PdC   
n. di prot. Assegnato ……………………………………………..
Data inizio validità RdC o PdC …………………………………
Tel. ……………………………….
Indirizzo e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………….
CHIEDE
•	AMMISSIONE 		  ELETTRICO               GAS            IDRICO	
•	RINNOVO 		  ELETTRICO               GAS            IDRICO	
A tal fine allega alla presente:
o	 Indicatore Situazione Economica Equivalente (ISEE)
o	 Copia fattura energia elettrica  e gas naturale – condominiale o privato
o	Copia fattura per bonus idrico – condominiale ( allegare IBAN) o privato 
IBAN:_______________________________________________________
o	Attestazione Asl per Disagio Fisico
Data   
In fede

I dati di ogni categoria firmati saranno trattati dal comune di Cavenago di Brianza ai sensi del Regolamento UE 679/2016, in particolare art. 13 e 14, per le finalità istituzionali e per le finalità connesse alla fruizione del servizio. 
L’informativa completa è disponibile presso l’ufficio Servizi Sociali e sul sito internet www.comune.cavenagobrianza.mb.it alla sezione ‘’privacy’’