RICHIESTA di ATTIVAZIONE
SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE 	

      SPETT. LE  COMUNE DI _______________________
UFFICIO       _______________________

Il sottoscritto
	Nome e Cognome __________________________________________________________________________
Nato a _________________________________________  il _____________________   sesso  M      F    
Residente a _____________________________________  CAP _________ ____ Provincia _______________
Via ________________________________________   tel/cell ________________________________
e-mail__________________________________________________________________________________
Codice fiscale   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Domicilio (se diverso dalla residenza) __________________________________________________________
CHIEDE
DI POTER USUFRUIRE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE
in qualità di 
-	DIRETTO INTERESSATO
-	FAMILIARE          Grado di parentela ________________________

- AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO 	decreto di nomina  n. ________ del _____________	
- TUTORE 				decreto di nomina  n. ________ del _____________
- CURATORE			 	decreto di nomina  n. ________ del _____________

dati della persona per cui è richiesta l’attivazione del Servizio (se diverso dal richiedente): 

sig/sig.ra  Nome e Cognome ___________________________________________________________

Nato a ________________________________________  il _____________    sesso  M      F   
Residente a ____________________________________  CAP ___________  Provincia _____________
Via ______________________________________________________ Tel. ___________________________
e-mail____________________________________________________________________________________
Codice fiscale   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Domicilio (se diverso dalla residenza)_________________________________________________________

A TAL FINE DICHIARA
-	di aver preso conoscenza del Regolamento del Servizio richiesto e di accettarne il contenuto;
-	di impegnarsi al pagamento della tariffa del Servizio, nelle forme e secondo le modalità stabilite dall’Amministrazione Comune;
-	di essere a conoscenza che, ai sensi dall’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, il Comune potrà procedere a idonei controlli  volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art.76.

Si allega certificazione ISEE  in corso di validità     si         no 

Data _______________________                                 Firma del richiedente ___________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI 
Ai sensi Regolamento UE 679/2016 ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento da parte del personale comunale, La informiamo di quanto segue: 1) Il titolare del trattamento è il comune di _____________; 2) Il trattamento è indispensabile e obbligatorio, nell’ambito delle funzioni istituzionali, ai fini dell’erogazione del servizio di assistenza domiciliare; 3) Il trattamento è realizzato dal personale dell’Ufficio Servizi sociali del comune di ________________; 4) Al comune di _______________, ai sensi degli artt. 18-22, è consentito il trattamento dei dati per lo svolgimento delle sue funzioni istituzionali nei limiti della legislazione vigente, dello Statuto e dei Regolamenti;5) L’interessato gode dei diritti di cui all’art. 7, fra cui l’accesso ai dati che lo riguardano, nonché il diritto di rettificare, aggiornare, opporsi o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi.

Data ______________________                                          Firma ______________________________________________

Considerato che il/la  signor/ra____________________________________________________________________
non può prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire o per incapacità di intendere o di volere, 
Il sottoscritto ____________________________________________________ in qualità di 
  FAMILIARE 
  AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO
  TUTORE				
  CURATORE			 	
acconsente
al trattamento dei dati assumendosi ogni responsabilità al riguardo

Data ________________                                                   Firma ________________________________________________

I dati di ogni categoria firmati saranno trattati dal comune di Cavenago di Brianza ai sensi del Regolamento UE 679/2016, in particolare art. 13 e 14, per le finalità istituzionali e per le finalità connesse alla fruizione del servizio. 
L’informativa completa è disponibile presso l’ufficio Servizi Sociali e sul sito internet www.comune.cavenagobrianza.mb.it alla sezione ‘’privacy’’