AL COMUNE DI CAVENAGO DI BRIANZA
SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA
UFFICIO SERVIZI SOCIALI

OGGETTO: ISTANZA BONUS SGATE DISAGIO FISICO PER LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA.

Il /La     Sottoscritto ………………………………………….. nato/a ………………………………………. (     )il  ………………………
 C.F : …………………………………………………………
 Residente in Cavenago di Brianza in   ……………………………………….    n. …………………………………
Documento di identità C.I   n. …………………………… rilasciata da COMUNE di ……………………………………………….
Il …………………………………
Tel. ……………………………………………….
Indirizzo e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………….
CHIEDE
•	AMMISSIONE 		  per DISAGIO FISICO            	
A tal fine allega alla presente:
o	Copia fattura energia elettrica   
o	Attestazione Asl per Disagio Fisico

Data   ………………………………….
In fede

I dati di ogni categoria firmati saranno trattati dal comune di Cavenago di Brianza ai sensi del Regolamento UE 679/2016, in particolare art. 13 e 14, per le finalità istituzionali e per le finalità connesse alla fruizione del servizio. 
L’informativa completa è disponibile presso l’ufficio Servizi Sociali e sul sito internet www.comune.cavenagobrianza.mb.it alla sezione ‘’privacy’’