Al Comune di Cavenago di Brianza
Settore servizi alla persona
Piazza Libertà, 18
Cavenago di Brianza (MB) 

Oggetto: Richiesta di Iscrizione all'Albo Comunale dei Volontari Civici

Il/la sottoscritto/a	
nato/a a___________________________________________________________ il ___/___/
residente a	via	
n. ______CAP___________
recapiti telefonici 	 	
e-mail	
titolo di studio 	
competenze professionali 	____
____________________________________________________________________________
altre competenze acquisite nell'arco della vita
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se è iscritto/a ad associazioni indicare quali
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se ha già prestato opera di volontariato indicare in che campo
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OFFRE
la propria disponibilità a svolgere attività di volontariato per il comune di Cavenago di Brianza
CHIEDE
l'iscrizione all'Albo Comunale dei Volontari Civici istituito con delibera del Consiglio Comunale  Numero 40 del 19-12-2015

DICHIARA A RIGUARDO
1) Di essere interessato/a a svolgere l'opera di volontariato negli ambiti che perseguano le finalità sotto indicate, compatibilmente con i posti disponibili (la dichiarazione è orientativa e non costituisce impegno):
	finalità di carattere sociale, tali intendendosi quelle rientranti nell'area socio-assistenziale, socio-sanitaria e socio-educativa, relative agli interventi di promozione, prevenzione e sostegno alle forme di disagio e di emarginazione sociale anche nelle forme innovative non codificate nella programmazione regionale Ad esempio:
o	collaborazione nel doposcuola, aiuto compiti 
o	servizio di accompagnamento disabili, anziani, minori
o	disbrigo piccole commissioni a disabili e anziani
	finalità di carattere civile, rientranti nell'area della tutela e del miglioramento della qualità della vita, della protezione dei diritti della persona, della tutela e valorizzazione dell'ambiente, della protezione del paesaggio e della natura. Ad esempio:
o	tutela dell'ambiente
o	piccole manutenzioni scuole e verde pubblico 
o	servizio Pedibus 
	finalità di carattere culturale, ossia quelle relative all'area della promozione e valorizzazione della cultura, del patrimonio storico e artistico, delle attività ricreative, sportive e turistiche. Rientrano infine in questo ambito anche le attività di formazione permanente. Ad esempio:
o	assistenza nelle attività di comunicazione istituzionale (fotografie, video...)
o	servizio in biblioteca
o	laboratori e attività per bambini

2) di essere disponibile a prestare servizio come Volontario Civico in linea di massima nelle giornate di:
Lunedì	Martedì	Mercoledì	Giovedì	Venerdì	Sabato	Domenica	

nelle seguenti fasce orarie:
Mattino	Pomeriggio	Sera	

nel seguente periodo: □ tutto l'anno
	gennaio		febbraio		marzo	
	aprile		maggio		giugno	
	luglio		agosto		settembre	
	ottobre		novembre		dicembre	

E NEL CONTEMPO DICHIARA
consapevole che in caso di falsa dichiarazione incorrerà in sanzioni penali e nella decadenza di benefici eventualmente conseguenti alla presente istanza, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000,
•	di aver preso visione e accettato incondizionatamente e integralmente il "Regolamento per l'istituzione e la gestione del servizio di Volontariato Civico Comunale"
•	di non aver avuto e di non avere in corso condanne e/o procedimenti penali incidenti negativamente nelle relazioni con la Pubblica Amministrazione o potenzialmente lesivi dell'immagine della Pubblica Amministrazione
•	di essere munito di regolare permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini extracomunitari)
•	di svolgere le attività di volontario civico per fini di solidarietà, a titolo gratuito e senza alcun carattere di prestazione lavorativa dipendente o professionale

Cavenago di Brianza, li_________________
(Firma del richiedente) 

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In ottemperanza del D.Lgs 196/2003 sulla privacy, l'Amministrazione Comunale garantisce la massima riservatezza nel trattamento dei dati forniti.

Il/La sottoscritto/a esprime ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 196/2003 il proprio consenso all'utilizzo dei dati personali e sensibili ai fini istituzionali
(Firma del richiedente)

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Allega:
•	fotocopia del documento d'identità del richiedente da cui si possa riconoscere la firma
•	fotografia formato fototessera