AL COMUNE DI CAVENAGO DI BRIANZA
SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA
UFFICIO SERVIZI SOCIALI

OGGETTO: ATTIVAZIONE SERVIZIO DI TRASPORTO

Il/La   sottoscritto/a                                                                           nato a 
 Il                                                       C.F.
Residente in                                                    Via                                                  n
Documento di identità n                                     rilasciato da  
In data                                                                           Tel. 
Indirizzo e-mail
CHIEDE
Di poter usufruire del servizio trasporto nel/nei seguente/i giorno/i:
 continuativo		   Occasionale		nei giorni di 
		Orario partenza		 destinazione: 
  Il servizio è richiesto a favore di:
     Se stesso		 Famigliare:             figlio           Altro (specificare):
DATI UTENTE FRUITORE DEL SERVIZIO     (Se diverso dal richiedente)
Nome e cognome                                                       nato il                                       a                                                        
 TEL 
Residente in                                                              , via                                                  N. 
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L’informativa completa è disponibile presso l’ufficio Servizi Sociali e sul sito internet www.comune.cavenagobrianza.mb.it alla sezione ‘’privacy’’