COOPERATIVA SOCIALE
KOINE’

	SCHEDA DI ISCRIZIONE E RACCOLTA DATI 
SPAZIO SOCIALIZZAZIONE	
Modulo di registrazione:
MR-09-152	
		Versione:
2	Numero pag.:
1/1	
COMUNE di CAVENAGO DI BRIANZA	
Nome e cognome del bambino/a ………………………………………………………..
-	Età …………………….…Data  luogo di nascita …………………………………………………
-	Residente in via ………………………. …………Comune……………………..………...
-	Nome e cognome mamma………………………………………………………………..
-	Nome e cognome papà……………………………………………………………………	 
-	Contatti:
Casa: ………………………………………………………….……….
Mamma:………………………………………………………….……….
Papà: ………………………………………………………….……….
Altri contatti: ………………………………………………………….……….
e-mail: ………………………………………………………….……….
Adulto accompagnatore………………… ……….Nome e Cognome…………………………….
•	Giorni di frequenza:
Dati  intestatario della fattura:
•	Nome…………………………………………………………….
•	Cognome………………………………………………………...
•	Codice fiscale……………………………………………………
•	Indirizzo e-mail per invio………………………………………………………………………..
Note…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Allergie……………………………………………………………….

Data ………………	Firma del genitore________________

Firma del genitore________________	

In riferimento alle disposizioni del codice sul trattamento dei dati personali previste dal Decreto Legislativo 196/2003 vi preghiamo di volerci autorizzare, tramite firma, ad utilizzare i dati su indicati per uso amm.vo.
  
FIRMA  DEL GENITORE__________________________________

FIRMA  DEL GENITORE__________________________________ 
                                                                                                               Data ____________________										     giorno / mese / anno

Dichiariamo inoltre di aver ricevuto, letto e accettato il Regolamento del servizio o i Criteri organizzativi del servizio o il Contratto con le famiglie e la carta del servizio. 

Firma di entrambi i genitori……………………………………………………………………………………………

N.B. ALLEGHIAMO ALLA PRESENTE FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’