D
Alla c.a. 
Corpo di Polizia Locale Brianza Est 
Piazza Kennedy, 1 – 20882 Bellusco (MB)
polizialocale@comune.bellusco.mb.it

RICHIESTA DI DEROGA ALLE LIMITAZIONI DELLA CIRCOLAZIONE STRADALE
Il sottoscritto      	
Nato a      	il      	
Residente a      	Prov. di      	
Via/Piazza      	nr.     	
In qualità di      	
della ditta/società      	
Avente sede a      	Prov. di      	
Via/Piazza      	nr.     	
P. Iva      	C.F.      	
Rec. Telefonici      	Fax      	
e-mail      	
CHIEDE
di poter
 accedere  sostare
a  Bellusco  Cavenago di Brianza  Mezzago, in Via/Piazza       dal giorno       al giorno       in deroga alle limitazioni imposte per i seguenti motivi:
     

Con i seguiteti veicoli: 
Tipo di veicolo       Marca       Modello       Targa      
Tipo di veicolo       Marca       Modello       Targa      
Tipo di veicolo       Marca       Modello       Targa      
Tipo di veicolo       Marca       Modello       Targa      

Consapevole delle sanzioni stabilite in caso di dichiarazione mendaci o false attestazioni, ai sensi   dell’art. 76 del DPR 445/2000, dichiaro che tutto quanto contenuto nella presente richiesta corrisponde al vero. 
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.	

     ,      
Firma del Richiedente
__________________________

-	La presente richiesta potrà essere protocollata presso gli uffici del Corpo di Polizia Locale Brianza Est, o in alternativa presso gli uffici protocollo del luogo dove dove viene richiesta la deroga anche a mezzo PEC.