D
Alla c.a. 
Corpo di Polizia Locale Brianza Est 
Piazza Kennedy, 1 – 20882 Bellusco (MB)
polizialocale@comune.bellusco.mb.it

RICHIESTA DI RILASCIO/RINNOVO DI AUTORIZZAZIONE IN DEROGA PER LA CIRCOLAZIONE E LA SOSTA DI VEICOLI AL SERVIZIO DI PERSONE CON CAPACITÀ DI DEAMBULAZIONE SENSIBILMENTE RIDOTTA
(Art. 188 Codice della Strada)

Il/La sottoscritto/a	
     

nato/a a
	
     
	
il
	
     

residente a
	
     
	
in 
	
     

documento
	
     
	
numero
	
     

rilasciato/a da
	
     
	
in data
	
     	

codice fiscale
	
     
	
in qualità di:	

	Genitore/tutore di:       nato a       il       residente a      	

CHIEDE

	
Il rilascio  temporaneo  permanente dell’autorizzazione e dello speciale contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli al servizio delle persone invalide, allo scopo allego:
 la certificazione medica rilasciata dall’A.S.L. territorialmente competente dalla quale risulta l’effettiva capacità di deambulazione sensibilmente ridotta e la durata presunta di tale invalidità.
 certificazione della commissione medica per il riconoscimento dell’invalidità 

	
Il rinnovo dell’autorizzazione permanente e dello speciale contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli al servizio delle persone invalide, ed allo scopo allega il certificato rilasciato dal proprio medico curante che attesta il permanere delle condizioni che hanno dato origine al rilascio del provvedimento di cui si chiede il rinnovo (l’autorizzazione ed il contrassegno in possesso dovranno essere consegnati all’atto del ritiro dei nuovi).

	Il rilascio del duplicato dell’autorizzazione e dello speciale contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli al servizio delle persone invalide di cui risulta titolare, a seguito dello smarrimento, della sottrazione o del deterioramento degli stessi, ed allo scopo allega: 
a)	 in caso di smarrimento dichiarazione di smarrimento;
b)	 in caso di sottrazione denuncia di furto;
c)	 in caso di deterioramento i documenti da sostituire.

SI ALLEGA NR. 1 FOTO TESSERA DEL RICHIEDENTE. 
Consapevole delle sanzioni stabilite in caso di dichiarazione mendaci o false attestazioni, ai sensi   dell’art. 76 del DPR 445/2000, dichiaro che tutto quanto contenuto nella presente richiesta corrisponde al vero. 
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.	
Recapiti telefonici:      

     ,      
Firma del Richiedente
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-	La presente richiesta potrà essere protocollata presso gli uffici del Corpo di Polizia Locale Brianza Est, o in alternativa presso gli uffici protocollo del luogo di residenza anche a mezzo PEC.
-	Nel caso la protocollazione avvenga via PEC la foto tessera dovrà essere consegnata al momento del ritiro dell’autorizzazione.